Hablemos de la fibromialgia

 

Fibromialgia : ¿Psicosomática,neurastenia o histeria de conversión?

 

Lic. Maria Casariego de Gainza

                                                              

La fibromialgia es un síndrome de dolor crónico caracterizado por dolor musculoesquelético  difuso, es decir, que compromete las cuatro extremidades y el tronco, asociado a rigidez y sensibilidad exagerada. Es una enfermedad compleja, puesto que además del dolor y los puntos dolorosos, que son los síntomas clave, los pacientes suelen presentar otros síntomas, como sueño no reparador y alteraciones en el dormir, rigidez matinal y mucho cansancio, hormigueo, disminución de la memoria, debilidad, síndrome de intestino irritable.

En 1992 la OMS define a la fibromialgia como: “Un síndrome que se manifiesta a través de un estado doloroso crónico generalizado no articular, con afectación predominantemente de los músculos, y que presenta una exagerada sensibilidad en múltiples puntos predefinidos, sin alteraciones orgánicas demostrables.”

El concepto de sensibilización central se refiere a varios fenómenos, como la activación de las vías dolorosas sin un estímulo aparente, este “dolor”  sería responsable de la hiperalgesia que experimentan estos pacientes

Esta enfermedad es relevante por su impacto en salud pública: se calcula que ocupa el segundo o tercer lugar dentro de las patologías reumatológicas más frecuente. Las estadísticas indican que se presenta en el 2 a 3 % de la población, con una abrumadora mayoría (95%) de mujeres de entre 30 a 60 años. Para el 2020  la Organización Mundial  de la Salud pronostica que la Fibromialgia va a ser la causa más frecuente de incapacidad en el mundo de las mujeres.

Lo particular de esta entidad es que no se pueden demostrar ningún tipo de lesión o modificación en el cuerpo que permita sostener este diagnóstico, sino que se realiza en base a una constatación puramente clínica por la enumeración de síntomas que enumera el paciente y  la tendencia a cronificarse.

Al día de hoy no hay consenso sobre su etiología y tratamiento , incluso destacados reumatólogos han puesto en duda la existencia de esta patología.

La amplia gama de síntomas y condiciones asociadas determina que estos pacientes consulten a múltiples especialistas, vayan derivando de un especialista a otro en busca del origen de sus padeceres; la gran pregunta sería: ¿Qué tiene el psicoanálisis para aportar a estos pacientes?

Quienes la padecen suelen no ser tenidas muy en cuenta en su sufrimiento, siendo etiquetadas en muchos casos por los médicos y familiares de “psiquiátricas”, “histéricas”, “simuladoras”. Todos adjetivos conocidos por nosotros desde Freud a esta parte, para aquellas patologías que interpelan el saber médico, comenzando por las histéricas de la Salpetrier.

Como si la fibromialgia fuera un paradigma parecido a la histeria de antaño que pudiera englobar todo el dolor, malestar y sufrimiento de las mujeres en un único diagnóstico que, al ser definido como incurable y de causas desconocida, deja a los pacientes en posiciones coaguladas y depresivas además por creer en la imposibilidad de su recuperación.

El dolor es una vivencia que invade el mundo de quien lo padece y da cuenta de su sufrimiento, da un lugar identitario, las personas con dolor crónico viven su historia “saturada” de dolor. Por lo tanto el conflicto entre la vivencia subjetiva de dolor e incapacidad y la inexistencia de algo que pruebe la enfermedad genera una necesidad de mostrar constantemente el sufrimiento, la subjetividad queda constreñida entre  el dolor y la conducta de enfermedad. Mostrar lo que no se puede demostrar.

Las investigaciones dan cuenta, sin embargo, algo en común en quienes padecen fibromialgia: son personas sobre exigidas, con autoimagen débil,  una infancia de hiperadaptacion ,  eventos traumáticos en la infancia, visión negativa del mundo, vivencias de abandono y frustración, problemáticas acerca de su sexualidad. Desde esta visión: ¿Qué puntos tendría la fibromialgia compartidas con la neurastenia?

Si el sujeto no puede tolerar psíquicamente los estímulos físicos displacientes, principalmente de carácter sexual, transformará tal estímulo en otro afecto desplazado en el organismo. En este caso se hablará de las neurosis actuales (neurosis de angustia, hipocondría, neurastenia), al no haber elaboración psíquica no se produce un síntoma, sino un fenómeno psicosomático. En cualquier caso, el sujeto estará tratando sus estímulos internos, psíquicos o físicos, como si se tratara de estímulos externos, al no reconocerlos como propios. la neurastenia se origina por una descarga inadecuada de la tensión sexual provocando un empobrecimiento de la excitación o del ánimo.

En” Contribuciones para un debate sobre el onanismo”, de 1912, Freud sigue manteniendo la tesis de que los síntomas de la neurastenia «no consisten en una reconducción histórica o simbólica de vivencias eficientes, no se los puede comprender como unos compromisos de mociones pulsionales contrapuestas, al revés de lo que ocurre con los síntomas psiconeuróticos». Pero, a diferencia de lo que había sostenido hasta entonces, expresa: «hoy admito lo que en aquella época no decidí a creer que un tratamiento analítico pueda llegar a tener un influjo curativo indirecto sobre los síntomas actuales, haciendo que estos perjuicios actuales se toleren mejor o bien poniendo al individuo enfermo en condiciones de sustraerse a ello por un cambio de su régimen sexual...» Es decir, el análisis introspectivo puede ayudar a que el sujeto se dé cuenta de la relación entre los síntomas neurasténicos y las dificultades en su vida sexual. La cura, no obstante, pasa inevitablemente por poner remedio a esto último. En la Presentación autobiográfica (1925), Freud dedica un apartado a recordar sus descubrimientos acerca de la neurastenia, sosteniendo de nuevo que las neurosis actuales son la expresión tóxica directa de las perturbaciones sexuales y las psiconeurosis la manifestación psíquica de tales perturbaciones. Es decir, las neurosis actuales corresponden a una perturbación somática de la sexualidad y sólo se pueden resolver por vía somática. Freud considera que ese aspecto somático poseía un «quimismo particular» responsable de la excitación sexual. Concluye este apartado de su autobiografía aclarando: «Más tarde no he tenido ninguna oportunidad de volver a las indagaciones sobre las neurosis actuales. Esta parte de mi trabajo tampoco ha sido continuada por otros. Si hoy echo una mirada retrospectiva sobre mis resultados de entonces, puedo discernirlos como unas esquematizaciones iniciales y burdas de una relación de las cosas probablemente mucho más complicada. Pero en conjunto siguen pareciéndome correctas todavía hoy. De buena gana habría vuelto a someter al examen psicoanalítico casos de neurastenia juvenil pura; por desgracia no ha podido ser. Para salir al paso de malentendidos, quiero destacar que estoy muy lejos de negar la existencia del conflicto psíquico y de los complejos neuróticos en la neurastenia. Me limito a afirmar que los síntomas de esos enfermos no se hallan determinados psíquicamente ni son susceptibles de supresión por medio del análisis, debiendo ser considerados como consecuencias tóxicas directas de la perturbación del quimismo sexual» concluye.

El psicoanálisis posterior a Freud se olvidó de la neurastenia. Sin embargo, Laplanche y Pontalis piensan que es improbable que los síntomas neurasténicos no sean la expresión simbólica de un conflicto inconsciente y por tanto es innecesario seguir considerando este trastorno como un tipo particular de neurosis. A diferencia de lo que Freud sostenía, los síntomas de las neurastenia deberían entenderse como fenómenos conversivos, o bien, como un complejo que sigue las leyes de la psicosomáticas.

Evaluando el discurso del paciente psicosomático y del paciente que padece fibromialgia observamos algunas diferencias que merecen ser destacada : el paciente psicosomático habla con claridad de sus  dolores y lo organiza en coordenadas temporo espaciales, pueden definir con claridad cuando empezaron sus síntomas y con qué frecuencia se hacen presentes así como localizan con facilidad la zona corporal afectada. La reacción de estos pacientes frente a la pregunta de alguna variable diferente a sus padeceres  físicos les resulta desconcertante y angustiante “me mando el cardiólogo, no sé muy bien porque, ¿Qué tiene que ver usted con mi infarto? Pero bueno, aquí estoy”.

Por el contrario al paciente que padece fibromialgia  le resulta más difícil concretar la aparición del dolor a un momento preciso en su vida así como la manera en que se produjeron los brotes sucesivos. Suele referir que su dolor se extiende en zonas amplias de su anatomía muscular y se muestra cómodo en la consulta conversando sobre su novela familiar, reconocen con facilidad sentirse deprimido o padecer algún tipo de problemática personal que le provoque malestar. Al contrario de lo que ocurre con el paciente psicosomático, cuando el paciente con  fibromialgia habla de su dolor puede resultar difícil para un observador que escucha, entender con claridad de qué clase de dolor está hablando, si somático o psíquico.

El dolor muscular como síntoma conversivo tiene un lugar en la literatura psicoanalitica. En los Estudios sobre la histeria de Freud, publicado en 1895, ya encontramos referencias al dolor muscular como un posible síntoma histérico en relación a una de sus pacientes: « [...] los síntomas corporales de una histeria se producen de diversas maneras. Por ahora me permito incluir los dolores entre los síntomas corporales. Hasta donde yo puedo verlo, una parte de los dolores eran sin duda de base orgánica, condicionados por aquellas leves alteraciones (reumáticas) de músculos, tendones y haces que deparan a los enfermos de los nervios mucho más dolor que a las personas sanas; otra parte de los dolores eran, con extrema probabilidad, recuerdos de dolor, símbolos anémicos de las épocas de emociones y de cuidado de enfermos que tanto lugar habían ocupado en la vida de la paciente.

El síntoma conversivo en la histeria es el punto de partida del discurso del paciente que consulta por ello, y según el psicoanálisis, una manera simbólica o metafórica de expresar un conflicto inconsciente, o sea, una forma de decir, de explicar, sin que el propio paciente se dé cuenta que lo está haciendo. El síntoma conversivo permite su aproximación por la palabra, es decir, que se investigue su origen por medio del lenguaje y la introspección. El dolor muscular de la fibromialgia no sigue el mismo comportamiento pues se muestra más reticente a la dialéctica verbal. En el paciente de fibromialgia más pronto o más tarde surge el convencimiento de que ya no hay nada más que decir acerca de su dolor muscular. Algunos de los pacientes, al acudir por primera vez a la consulta de un psiquiatra o psicólogo, utilizan como tarjeta de presentación la frase «tengo fibromialgia y ya sé que es una enfermedad crónica», lo que deja poco lugar para la tarea introspectiva sin embargo estas nuevas presentaciones de malestar psíquicos implican un desafío .

Pensando la  fibromialgia en relación con la neurastenia ambas tienen en común que : la  presencia es significativamente mayor en las mujeres, ambos son considerados crónicos y provocan un deterioro en la capacidad para asumir responsabilidades de orden personal y laboral, en ambos trastornos existe una pobre respuesta a los psicofármacos, en  ambos trastornos hay una ausencia de parámetros neurofisiológicos, inmunológicos, bioquímicos,  que justifiquen las manifestaciones somáticas.

El problema en la actualidad  que nos tenemos que plantear es que no solo cambia la forma de presentación de los síntomas sino también el lugar que ocupan para el sujeto. Lejos han quedado los síntomas a descifrar en donde lo simbólico e imaginario ocupaba un lugar relevante, pasando a ser lo real del cuerpo lo que está en juego.

De la mano de la histeria y a través de las épocas, ha habido diversas manifestaciones en momentos de la historia que pueden considerarse mojones importantes. Pasando de las posesiones demoníacas, las locuras histéricas, a las crisis de conversión y posteriormente las personalidades múltiples. En la actualidad no podemos localizar (al menos en abundancia como era frecuente antes) fenómenos tan claros con síntomas tan histriónicos o interesantes pero en forma más difusa si se observa bien, podemos encontrar igualmente indicios de fenómenos conversivos

Ahora bien, el sentido que el psicoanálisis atribuye al síntoma no va dirigido a su expresión manifiesta, sino a su contenido latente, de manera que sólo en la asociación libre del paciente es posible construir para este sujeto un sentido de los síntomas que dice padecer, nos ocupamos de lo que dice de su dolencia no de sus dolores

Que el dolor sea el síntoma más destacado y manifiesto de la fibromialgia, señala un aspecto importante de esta enfermedad, que no se suele tener en cuenta podemos pensar, entonces, que la histeria no es una enfermedad del siglo pasado, si bien es cierto que muchas de sus expresiones son otras que las que eran.

Sera desde el psicoanálisis que podemos comprender  el discurso del paciente tal cual se presenta, entrar en su mundo por las puertas que nos abre y desde ahí revisar conjuntamente sensaciones, sentimientos creencias, explorara otros significados, otras posibilidades de comunicación donde el dolor y que  la enfermedad no sean los protagonistas descifrar el jeroglífico del dolor del cuerpo como dolor psíquico, validando los síntomas que le paciente nos presenta

Para concluir he elegido una frase de una paciente que es toda una declaración. “Cuando estoy con mi nieta, juego mucho, me duele igual pero no lo siento.”

 

 

 

                                             BIBLIOGRAFIA

 

Freud,S – Obras completas – Amorrortu Editores 1988 BsAs

  * “Tratamiento psíquico” (tratamiento del alma)-(1890)

  *” Un caso de curación por hipnosis” (1892-1894)

  *  “Estudio sobre histeria” (1893-1895)

  *  “Sobre la justificación de separar la neurastenia de un              determinado síndrome en calidad de neurosis de angustia-“(1895)

   *    “Presentación autobiográfica “(1924-1925)

    *  “Contribuciones al debate sobre onanismo” (1912)

 

Perez,C- “ Fibromialgia. Diagnóstico y estrategia para la rehabilitación- Madrid – Ed. Medico Panamericana-(2011)

 

Sanchez,M “Historia de la fibromialgia” Madrid. Ed Medico panamericana (2011)

 

Gámez Morales L. « ¿Existe realmente la fibromialgia reumática? Una reflexión personal», Rev Mex Neuroci, (2006)

 

Israël L. La histérica, el sexo y el médico. Toray Masson, Barcelona, (1979)